تحليل السبب الجذري (Root Cause Analysis) ينظر في جميع أنواع الأسباب الثلاثة. فهو يتضمن التحقيق في أنماط التأثيرات السلبية، واكتشاف العيوب الخفية في النظام، وتحديد الإجراءات المحددة التي ساهمت في حدوث المشكلة. وغالبًا ما يكشف هذا النهج عن أكثر من سبب جذري واحد.
على سبيل المثال: إذا كنا مرضى ونتقيأ في العمل، سنذهب إلى الطبيب لنطلب منه معرفة السبب الجذري لمرضنا. وإذا تعطلت سيارتنا، سنطلب من الميكانيكي تحديد السبب الجذري للمشكلة. وإذا كانت أعمالنا تؤدي أداءً ضعيفًا (أو حتى أداءً أعلى من المتوقع) في مجال معين، سنحاول معرفة السبب.
ما هو تحليل السبب الجذري (RCA)؟
تحليل السبب الجذري هو عملية منظمة تسهّلها فرق العمل لتحديد الأسباب الجذرية لحدث أدى إلى نتيجة غير مرغوب فيها، وتطوير الإجراءات التصحيحية. توفر عملية RCA طريقة لتحديد الأعطال في العمليات والأنظمة التي ساهمت في الحدث، وكيفية منع تكراره مستقبلاً.
لماذا يعد RCA مهمًا في إدارة المخاطر؟
يعد تحليل السبب الجذري عنصرًا أساسيًا في أي نظام لإدارة السلامة، لأنه يتيح الإجابة عن أسئلة مهمة حول الأحداث ذات المخاطر العالية والتأثير الكبير، مثل: ماذا حدث؟ ولماذا حدث؟ وكيف يمكن منع حدوثه مجددًا؟
أهم الأدوات والتقنيات لتحديد السبب الحقيقي للمشكلات
فهم أساسيات إدارة المخاطر الفعّالة. تساعد أدوات RCA المختصين على تتبع مشكلاتهم من المصدر للوصول إلى حلول دقيقة ودائمة بدلاً من الحلول المؤقتة. فيما يلي نظرة على أكثر أساليب RCA شيوعًا ومتى يتم استخدامها:
تقنية الخمس لماذا (Five Whys)
وهي طرح سؤال "لماذا؟" خمس مرات متتالية عند ظهور مشكلة ما. بعد أول إجابة، نستمر في السؤال حتى نصل للسبب الجذري.
أمثلة: كثيرون يعرفون 5Ws (من، ماذا، متى، أين، ولماذا - مضافًا إليها كيف). لكن قلائل يعرفون عن Five Whys وهي طريقة بسيطة لتحليل السبب الجذري.
مخطط عظمة السمكة (Fishbone Diagram)
وهو أسلوب بصري لعرض العلاقة بين السبب والنتيجة، يُظهر المشكلة في رأس السمكة والأسباب في العظام، ويوفر طريقة منظمة أكثر من الأساليب الأخرى لتوليد أسباب المشكلة.
تحليل باريتو (Pareto Analysis)
باستخدام مبدأ باريتو (قاعدة 80/20)، والذي ينص على أن 20% من الجهد ينتج عنه 80% من النتائج. مثال: معظم المشكلات (80%) سببها قلة من الأسباب الجذرية (20%).
تحليل أنماط الفشل وآثاره (FMEA)
يهدف إلى تقديم نظرة حول الإجراءات الواجب اتخاذها للقضاء على الإخفاقات أو الحد منها، بدءًا بالأكثر أولوية. ويستخدم أيضًا للتحسين المستمر، مثلًا أثناء التصميم لتفادي الأعطال قبل بناء الأنظمة.
تحليل شجرة الأعطال (FTA)
وهي وسيلة لتحديد الأسباب المحتملة لفشل النظام عبر رسم شجرة توضح كيف تتفرع الأسباب المختلفة للفشل.
العصف الذهني (Brainstorming)
وهي طريقة جماعية لحل المشكلات تعتمد على مشاركة الأفكار بحرية لتوليد حلول إبداعية ومتنوعة.
مخطط التشتت (Scatter Diagram)
وهو رسم بياني يُظهر العلاقة بين متغيرين، ويستخدم بكثرة في الإحصاء والهندسة لتحليل البيانات.
أمثلة حقيقية على RCA في إدارة المخاطر
مثال 1: عيوب في التصنيع
شركة إلكترونيات كبيرة تلقت شكاوى متكررة بخصوص جهاز متطور يسخن بشدة. ظنت في البداية أن المشكلة في البطارية واستبدلت مئات الوحدات لكن المشكلة استمرت. باستخدام تقنية الخمس لماذا، اكتشفوا أن السبب: دخول الغبار للنظام بسبب عدم تنظيف فلاتر الهواء لأسابيع، لغياب خطة صيانة منتظمة. أصل المشكلة لم يكن في المنتج، بل في غياب إجراء قياسي للصيانة. قاموا بتحديث الفحوصات وخفضوا تكاليف الاستدعاء.
مثال 2: سلامة الرعاية الصحية
مريض في مستشفى تلقى دواءً خاطئًا. بدلاً من معاقبة الموظفين، استخدم الفريق مخطط عظمة السمكة واكتشف أسبابًا متعددة: تغليف متشابه، إضاءة ضعيفة، نظام ملصقات مربك. بمعالجة هذه الأسباب، منعوا تكرار الحادثة مستقبلًا.
متى يجب استخدام RCA؟
ليس فقط عند الفشل الكبير. حالات تستدعي RCA:
تكرار المشكلات المشابهة
حدوث فشل غير متوقع بعواقب وخيمة
حوادث السلامة في المصانع أو المستشفيات
شكاوى العملاء المتكررة التي تكشف نمطًا.
الأخطاء الشائعة في RCA (وكيفية تجنبها)
لوم الأشخاص بدلاً من العمليات: RCA لتحسين النظام وليس توجيه اللوم. التركيز على "ماذا حدث؟" بدلاً من "من فعل ذلك؟".
القفز للاستنتاجات: التوقف بعد ثاني أو ثالث "لماذا" يؤدي لحلول سطحية. ينبغي البحث بعمق للوصول للسبب في العملية نفسها.
عدم إشراك الأشخاص المناسبين: العاملون يعرفون التفاصيل أكثر من الإدارة. يجب ضمهم.
توثيق ضعيف: عدم تسجيل النتائج يؤدي لتكرار نفس الأخطاء مستقبلاً. يجب تسجيل الأسباب والحلول والمتابعة.
أفضل الممارسات لنجاح RCA
الاستمرارية: دمج RCA ضمن عمليات إدارة المخاطر اليومية.
تدريب الفرق: تعليم الموظفين أدوات RCA وكيفية استخدامها.
استخدام البيانات: لا تعتمد على التخمين بل على الأرقام والتقارير.
تشجيع ثقافة الانفتاح: ثقافة عمل بلا لوم تشجع الموظفين على كشف المشكلات مبكرًا.
لتحقيق هذا المستوى من التميز، يمكنك الانضمام إلى دورة الأهداف في إدارة المخاطر في المنشآت التي تقدمها الأكاديمية البريطانية للتدريب والتطوير.